Tez No	İndirme	Tez Künye	Durumu
131900	Bu tezin, veri tabanı üzerinden yayınlanma izni bulunmamaktadır. Yayınlanma izni olmayan tezlerin basılı kopyalarına Üniversite kütüphaneniz aracılığıyla (TÜBESS üzerinden) erişebilirsiniz.	Alt batın cerrahisinde genel anestezi ve kombine epidural +genel anestezi uygulamalarının stres yanıt açısından karşılaştırılması / The effect of general anesthesia and epidural combined with general anesthesia on the response of surgical stress during abdominal surgery Yazar:İBRAHİM ÖZDİLMAÇ Danışman: DOÇ. DR. FATİŞ ALTINTAŞ Yer Bilgisi: İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı Konu:Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation Dizin:	Onaylandı Tıpta Uzmanlık Türkçe 2003 61 s.
ÖZET İnsan vücudunun cerrahi ya da başka yollarla travmaya maruz kalması, organizmada nörohümoral (katabolizmada artış) yanıtlara neden olur. Bu yanıtlar dizisi protein ve karbonhidrat metabolizmasında artış, sodyum ve su retansiyonu, lipolizde artmayla karakterizedir (1). Organizmanın stres yanıtını azaltabilecek yöntemlerin kullanılması gerekliliği, hem anestezi hem de cerrahi yöntemin belirlenmesinde giderek önem kazanmaktadır. Farklı anestezik metodlar ve post-operatif aneljezi teknikleri nörohümoral biyolojik yanıtları etkileyerek, ameliyat sonrası seyri ve komplikasyonların gelişimini değiştirebilir (2). Bu çalışmada, majör alt abdominal cerrahi geçiren hastalarda (rektum kanseri) genel anestezi ve kombine genel-epidural anestezi yöntemleri ile iki farklı postoperatif analjezi yönteminin (İntravenöz Hasta Kontrollü Analjezi-ÎVPCA, Epidural Hasta Kontrollü Analjezi-EpiPCA) cerrahi stres yanıt üzerine etkisi kan basıncı ve kalp atım hızının düzeyleri ve belirli dönemlerde alınan kan örneklerinde interlökin-6, C-reaktif protein, kortizol, glukoz ölçümleri ile değerlendirildi. Bu çalışma, etik kuruldan gerekli onay (15 Mart 2002 tarih, 4154 sayı) ve hastalardan izin alındıktan sonra İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ameliyathanesinde yapıldı. Hastalara uygulanacak olan anestezi tekniği hakkında bilgi verilip, onaylan alındı. Çalışmaya ASA I-II grubundan alt batın cerrahisi (rektum kanseri) geçirecek 30 olgu alındı. Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye alınan olgular (sabah saat 08:00 - 09:00 arasında) rastlantısal olarak iki gruba ayrıldı. Rastlantısal olarak gruplandırmada bilgisayarla oluşturulan liste kullanıldı. Gruplardan birine (Grup G, n=15) sadece genel anestezi uygulandı. Diğer gruba (Grup G-Epi, n=15) genel anestezi ile kombine epidural 47anestezi uygulandı. Elektrokardiyografi (EKG), noninvazif kan basıncı, kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen satürasyonu (SpC^) değerleri monitörize edilerek kontrol değerleri kaydedildi. El sırtından veya antekübital bölgeden 20 G intravenöz kamille damar yolu açılıp, 5-10 mL/kg %0.9 NaCl infüzyonuna başlandı. Grup G-Epi'deki hastalara anestezi indüksiyonuna başlamadan önce lokal anestezi altında Ll-2 seviyesinden 18 G epidural iğne kullanılarak epidural aralığa girildi. Epidural kateter yerleştirilerek 3 mL %2 lidokain test dozu olarak verildi. Her iki grubta, Ailen testi sonrası lokal anestezi altında radiyel artere kanülü yerleştirildi. Tüm hastalara anestezi indüksiyonu için 2 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg morfin, 0.6 mg/kg atrakuryum verildi. Orotrakeal entübasyonu takiben 8 mL/kg tidal volüm, 12/dk frekans, %50 oksijen-hava karışımı ayarlanarak mekanik ventilasyon uygulandı. Anestezi idamesi %6 desfluran ve %50 oksijen-hava karışımı ile sağlandı. Grup G-Epi'deki hastalara entübasyondan hemen sonra cerrahi insizyon başlamadan önce T6 dermatomda epidural blok hedeflenerek dermatom başına 1.5 ml. %0.25 bupivakain epidural kateterden verildi. Her iki »ruba sağ juguler venden kateter yerleştirilerek, santral ven basıncı 5-10 mmHg arasında utuldu. KAH ve ortalama arter basıncında (O AB) kontrol değerinin %20'sini aşan artışlarda 3rup G'deki hastalara başlangıç dozunun yansı kadar (0.05 mg/kg) intravenöz (iv) morfin, 3rup G-Epi'deki hastalara epidural kateterden 0.05 mg/kg (İmg/mL konsantrasyonda) morfin uygulandı. Nöromüsküler blokajın devamı için belli zaman aralıkları ile 0.1 mg/kg atrakuryum uygulandı. Ameliyat sonunda nöromüsküler blok 0.01 mg/kg atropin ve 0.02 ng/kg neostigmin ile sonlandırıldı. Her iki grupta da ameliyat öncesi (Preop.), cerrahi başladıktan 2 saat (İnsizyon-2), 6 saat (İnsizyon-6) ve 24 saat (Postop.) sonra dört dönemde İnterlökin 6 (IL-6), C-reaktif protein (CRP), kortizol ve glukoz değerlerinin ölçümü için kan alındı. Aynı dönemlerde ve ameliyat boyunca 30 dakika aralıklarla kaydedilen kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı 48(SAB), diastolik arter basıncı (DAB) ve ortalama arter basıncı (OAB) değerleri istatistiksel analizde kullanıldı. Postoperatif ağrı tedavisi PCA cihazı ile Grup G'de iv yoldan, Grup G-Epi'de epidural kateterden morfin verilerek sağlandı. İntravenöz PCA için, 100 mL % 0.9 NaCl içine 100 mg morfin (1 mg/mL) konuldu. PCA cihazı bolus doz 1 mg, kilit süresi 7 dk. olacak şekilde ayarlandı. Epidural PCA için, 200 mL % 0.9 NaCl içine 10 mg morfin (0.05 mg/mL) konuldu. PCA cihazı bazal infüzyon hızı 4 mL/saat, bolus doz 2 mL ve kilit süresi 30 dk. olacak şekilde ayarlandı. Postoperatif ağrı düzeyi, 0'dan 10'a kadar derecelendirilen (0: ağrı yok - 10: en şiddetli ağrı) Vizüel Analog Skala (VAS) kullanılarak derlenme ve servis hemşiresi tarafından, ekstübasyondan sonra (0), derlenmede 30. dakikada, 2., 6. ve 24. saatlerde değerlendirildi. Gruplar arasında hasta ve ameliyatla ilgili özellikler, KAH, SAB, DAB, OAB, CRP, kortizol, glukoz ve VAS değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı. IL-6 değerleri G-Epi grubunda bazal değerlerine göre artmış olmasına rağmen bu artış, grup G'deki artışa göre anlamlı olarak düşük bulundu. Sonuç olarak bu bulgular bize, genel anesteziye %0.25 bupivakain ile epidural anestezi eklenmesinin ve ameliyat sonrasında morfin ile sağlanan epidural analjezinin (0.05 mg/mL morfin, 4 mL/saat bazal infüzyon, 2 mL bolus doz, 30 dakika kilit süresi), genel anestezi ve iv PCA'ya (1 mg/mL morfin, 1mL bolus doz, 7 dakika kilit süresi) göre, cerrahiye stres yanıtı kısmen azalttığım ancak tam olarak önlemede yetersiz olduğunu düşündürmüştür. 49
SUMMARY Trauma caused by surgery or other factors induce neurohumoral responses at human organism. These responses are characterized by sodium and water retaintion,increasement at metabolism of protein and carbonhydrate, increasement at lipoliz. The usage of methods that could diminish the stres responses of organism has gradually takes the most important place to determine the surgical and anesthetic procedure. The usage of different anesthetic methods and postoperatif analgesia techniques can effect the neurohumoral biological responses and :hange the postoperative progression and complications. The aim of this study, is to compare general anesthesia and combined general epidural aiesthesia and also two different postoperative analgesia method ( Intravenous patient controlled analgesia IV PCA and epidural patient controlled analgesia EpiPCA ) according to he effects over surgical stress response at the patients who undewent major abdominal »urgery. Blood pressure, hearth rate and interlökin -6, C-reaktive protein, cortisole, glucose evels were compared at different periods. After the approval of ethical committee and informed consent was obtained from all >atients, the study was performed at Istanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty General Surgery operating rooms. Patients were informed about the anesthesia technique. Thirty ASA [-2 patients scheduled for major low-abdominal surgery were included. None of patients were premedicated. They assigned into two groups randomly. 3eneral anesthesia was performed to group G ( n= 15 ) General anesthesia and epidural inesthesia were performed to group G-Epi ( n= 15 ). EKG, noninvasive blood pressure, learth rate and spo2 were monitored and control values were recorded. 20 G cannule was nserted into a vein and 5-10 mL/kg % 0.9 NaCl infusion was started. Prior to anesthesia nduction, using 1 8 G epidural needle epidural catheter was introduced into epidural space 50and 3mL %2 Lidacoin was administered as test dose to group G-Epi patients. After Allen test radial artery cannulation was performed under local anesthesia to both of group patients. After induction with 2 mg/kg Propofol, 0.1 mg/kg Morphine, 0.6 mg/kg Atracurium, trachea was intubated. All patients were mechanically ventilated with 8 mL/ kg tidal volume 12/ dk frecans and % 50 02 air mixture. Anesthesia was maintained with % 6 desflurane and Vo 50 02 air mixture. After intubation,prior to surgical incision,1.5 ml %0.25 Bupivacain was administered from epidural catheter for each dermatom to group G-Epi patients. T6 level ;pidural block was aimed. Right internal juguler cannulation performed to all patients and central venous pressure was maintained between 5 and 10 mmHg. In case of % 20 ncreasement at control values of heart rate and mean arterial pressure, 0.05 mg/kg IV norphine administered to group G patients and 0.05 mg/kg morphine ( 1 mg/ml jonsantration ) administered by epidural catheter to group G-Epi patients. 0.1 mg/kg itracurium was administered as needed. Nöromusculer block was ended with 0.01 mg/kg itropine and 0.02 mg/kg neostigmine. For detecting IL - 6, CRP ; cortisole and glucose values,blood samples were obtained rom both group patients at four different periods ; preoperative, two hours after surgical ncision, six hours after surgical incision and postoperative 24 hour. Heart rate, sistolic arterial »ressure, diastolic arterial pressure and mean arterial pressure were also recorded. For postoperative analgesia IV PCA was used for group G and epidural PCA was ised for group G- Epi. IV PCA was prepared with 100 mg Morphine at 100 ml % 0.9 NaCl olution (1 mg bolus dose and 7 minute lock). Epidural PCA was prepared with 10 mg Morphine at 200 ml % 0.9 NaCL (4 ml/ h basic infusion, 2 mL bolus and 30 minute lock). Patients were asked to score the severity of pain on a 10 cm visual analogue scale iter extubation, 30. 120. 360 minutes and postop 24 hour. 51No significant difference was determined between two groups according to hearth rate, SBP, DBP, MAP, CRP, cortisole, glucose and VAS values. Although the increasement was detected at IL - 6 values increased of group G- Epi according to its basic value, this increasement was significantly low according to the increasement at group G. In conclusion, addition of epidural anesthesia to general anesthesia can abate the stress response to surgery but can not eleminate it compeletly. In order thuse findings, combination of general anesthesia with epidural anesthesia which %0.25 bupivacain is used, and postoperative analgesia is maintained by morphine (0.05 mg/mL morphine, 4 ml/ h basic infusion, 2 mL bolus and 30 minute lock) comparing with general anesthesia and IV PCA (1 mg/mL morphine, 1 mL bolus dose and 7 minute lock), showed that can abate the stress response to surgery but can not eliminate it completely. 52