Tez No	İndirme	Tez Künye	Durumu
108369	Bu tezin, veri tabanı üzerinden yayınlanma izni bulunmamaktadır. Yayınlanma izni olmayan tezlerin basılı kopyalarına Üniversite kütüphaneniz aracılığıyla (TÜBESS üzerinden) erişebilirsiniz.	Akciğer kanseri tanısında bronkoskopik incelemenin önemi / The significance of bronchoscopic evaluation in the diagnosis of lung cancer Yazar:ZEVCET YILMAZ Danışman: PROF.DR. MUSTAFA YAMAN Yer Bilgisi: İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı Konu:Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases Dizin:	Onaylandı Tıpta Uzmanlık Türkçe 2001 89 s.
ÖZET ve SONUÇ Akciğer kanseri diğer pek çok kanserin aksine etiyolojisi iyi bilinen ve büyük oranda önlenebilir bir kanser olmasına rağmen insidansındaki artış ve yüksek mortalite oranlan ile 20. yüzyılda adeta bir epidemi oluşturmuştur. Akciğer kanseri tüm mortalite sebebleri arasında 1970'li yıllarda nedeni bilinen ölümler içinde 4. sıradayken günümüzde kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada gelmektedir. Akciğer kanseri görüntüleme yöntemlerinde, erken tanı metodlanndaki ilerlemelere ve gelişen tedavi seçeneklerine rağmen dünyadaki kansere bağlı ölümlerde erkek ve kadınlarda ilk sırada yer almaktadır. Akciğer kanserinin her iki cinste görülme insidansındaki dramatik artış ve hastaların genellikle inoperabl evrede yakalanmış olmaları nedeniyle birinci hedef erken evrede tanı koymaktır. Bunu için invaziv ve invaziv olmayan klinik tanı yöntemlerinden yararlanılır. Akciğer kanserlerinde kesin tanı sitopatolojik ve histopatolojik tetkiklerle konulmakla birlikte, tanrya giden yolun başında, klinik yaklaşım ( anamnez, fizik muayene, laboratuvar) radyolojik değerlendirmeler ve balgam sitolojisi yapılır. Akciğer kanserinin tanısında kullanılan girişimsel yöntemler: > Bronkoskopik yöntemler > TTİAB( Trans Torasik İğne Aspirasyon Biyopsisi) > Lenf nodu biyopsisi > Torasentez > Plevra biyopsisi > Torakoskopi > VATS( Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi) > Mediastinoskopi > Mediastinotomi > Torakotomi. Girişimsel yöntemler içinde ençok kullanılan bronkoskopik yöntemlerdir. Bronkoskopi akciğer kanserinde tümörün lokalizasyonu, yaygınlığı, operasyona uygunluğu, yapılacak olan operasyonun türünü (lobektomi, pnömonektomi), tümörün in situ dönemde tespitinde (fioresans bronkoskopi), evrelendirilmesinde ve endobronşiyal tümör tedavisinde(fototerapi, laser, kriyoterapi, brakiterapi vs.) kullanılmaktadır. Bu araştırma 1957-2000 yılları arasında toplam 44 yıl süresince İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalın da serviste yatan, poliklinikte bronkoskopi endikasyonu konulan ve diğer ünitelerden bronkoskopi yapılması amacıyla gönderilen olguları kapsamaktadır. Bu çalışma bronkoskopi formlarının dokümantasyonu esas alınarak olguların diğer dosya bilgilerine de ulaşılarak oluşturulmuştur. Dokümantasyonu yapılan olgular ilk olarak genel hatlarıyla belirtilmiş olup daha sonrasında olgularımızın büyük çoğunluğu akciğer kanseri olgusu olduğundan akciğer kanseri 73tanısı alan olguların çeşitli özellikleri, yıllar içindeki değişimi, kullanılan bronkoskop tipleri, uygulama yollan, komplikasyon oranlan ve tam amaçlı işlemler arasında bronkoskopik inceleme yönteminin önemi araştırılmıştır. Bu çalışmamız 1957-2000 yıllan arasında CTF Göğüs Hastalıklan bronkoskopi laboratuvannda bronkoskopi yapılan toplam 4155 olgunun ilk önce genel hatlanyla daha sonrada akciğer kanserli olgularının retrospektif olarak incelenmesiyle yapılmış bir çalışmadır. Bronkoskopi yapılan 4155 olgunun %78.6'sı erkek, %21.4'ü kadın hastalardan oluşmaktadır. Olguların yaş ortalaması 54.7 + 14.03 (min:9, max: 90) bulunmuştur. Bronkoskopi yapılan olguların 2424 tanesi (%60.6) özellikle fîberoptik bronkoskopinin etkin şekilde kullanılmaya başlandığı son 10 yıllık peryodda yapılmıştır. Bronkoskopi yapılan 4155 olgunun %69'da fleksibl bronkoskop, %26'da rijit bronkoskop, %5'de rijit + fleksibl bronkoskop birlikte kullanılmıştır. Bronkoskopi endikasyonlannda 2615 olgu (%63) ile akciğer kanseri ön tanısıyla yapılmış bronkoskopiler ilk sırada gelmektedir. İkinci sırada %13 (555 olgu) ile hemoptizi tetkik gelmektedir. Akciğer kanseri ön tanısıyla yapılan bronkoskopiler 1990 yılına kadar toplam bronkoskopilerin %78'ini oluşturmakta iken son 10 yıllık peryodda akciğer kanseri dışı bronkoskopilerin (interstisyel hastalık, pnömoni etken araştırması v.s) artış göstermesiyle bu oran %57'ye gerilemegöstermiştir. Bronkoskopi yapılan 4155 olgunun 2242 tanesi (%54) histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısı almıştır. Akciğer kanseri ön tanısıyla yapılan bronkoskopilerin (2615 olgu) 373 tanesinde(%9) bronkoskopik, radyolojik ve klinik olarak akciğer kanseri düşünülsede alınan biyopsi ve sitoloji sonuçlan negatif gelmiştir. 339 olguda(%9) ise patoloji bilgisi ve dosya bilgisi bulunamamıştır. Komplikasyon toplam 158 olguda meydana gelmiş olup bunların %3.1'i minör, %0.4'ü majör komplikasyonlardan( eksitus 3 olgu, pnömotoraks 9 olgu, abondan kanama 2 olgu, anaflaksi 3 olgu.) oluşmaktadır. Eksitus(<%0.1) nedeni ; bir olgu fleksibl bronkoskop ile bronş lavajı yapılırken gelişen abondan kanama neticesinde eksitus olmuştur. Hastanın yapılan otopsisinde zaten pulmoner arterin bronşa perfore olduğu en ufak eforda bile kanama ihtimalinin yüksek olduğu tespit edilmiş. 2 olguda ise rijit bronkoskop ile daha girilirken larenkse teması ile gelişen vagal inhibisyon sonucu kardiyak arrest sonucu eksitus olmuştur. Akciğer kanseri tanısı histopatolojik olarak konulan 2242 olgunun 237 tanesi (%11) kadın. 2005 tanesi (%89) erkek hastalardan oluşmuştur. Kadın olguların yaş ortalaması 53.1+ 12.2, erkek olguların ise 58.3+ 9.7 saptanmıştır. Akciğer kanserli olguların %85'i 40-70 yaş arasında bulunduğu, <40 yaş akciğer kanserli olgu sayısı %5(1 1 1 olgu) bulunmuştur.Akciğer kanserli olguların histolojik tipleri 1. Epidermoid ca %56, 2. Adeno ca %20, 3. SCLC %16, 4. Büyük hücreli ca %1.8, 5. Diğerleri %8.2 olmuştur. Kadınlarda ençok saptanan hücre tipi %46 ile adeno ca, erkeklerde ise en çok saptana hücre tipleri % 45 ile epidermoid ca, %17 ile SCLC olmuştur. Sigara bilgisine ulaşılan akciğer kanserli olguların %89'u sigara içmekteydi. Sigara kullanmayan 216 akciğer kanserli olgunun %51'i adeno ca, sigara kullanan 1720 akciğer kanserli olgunun %60'ı epidermoid ca tanısı almıştır. Akciğer kanserli olgularda en sık saptanan semptomlar %71 öksürük ve %47 ile balgam çıkarma yakınmalan olmuştur. Radyolojik bulgu olarak %34 biler kitle ve %31 periferik kitle saptanmıştır. Hiler kitle ençok epidermoid ca (%39) ve SCLC'de (%60) saptandı. Periferik kitle ise ensık %50 ile adeno ca ve %47 ile büyük hücreli ca'da saptanan radyolojik bulgular oldular. Tam yönternlerinin basan oranlan incelendiğinde akciğer kanserli olguların %66'sma bronkoskopik biyopsi, %14'üne bronş lavajı, %8'ine TTÎAB, %5'ne balgam sitolojisi ile tam konulmuştur. %7 olguda ise diğer tam yöntemleri kullanılmıştır. Bronş mukoza biyopsisi ile tam başarısı epidermoid ca da %69, adeno ca da %42 olmuştur. TTİAB( Transtorasik iğne 74aspirasyon biyopsisi) ile 188 olguya tanı konulmuş bunların 84 tanesi (%44) adeno ca tanısı almışlardır. Bronkoskopik biyopsiler ( forseps biyopsi, TBÎAB) ile basan endobronşiyal lezyonlarda %85 olurken, indirekt bronkoskopik bulguları olan olgularda basan oranı %48 olmuştur. Akciğer kanserli olgularda bronş mukoza biyopsi senshdtesi %72, TBÎAB (Transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisi) sensivitesi %77 saptanmıştır. Akciğer kanserli olguların bronkoskopik görünümleri incelendiğinde 802 olguda (%35) endobronşiyal kitle lezyonu, 651 olguda (%29) mural lezyon, 550 olguda (%24) indirekt bronkoskopik bulgular, 239 olguda (%10) ise endobronşiyal lezyon saptanmadı. Endobronşiyal kitle en çok epidermoid ca %45 ve SCLC'de %31 saptandı. Mural lezyonlar ise en çok %47 ile SCLC'de ve %27 ile adeno ca da saptandı. Adeno ca'da %19 oranında endobronşiyal lezyon saptanmadı. Akciğer kanseri tanısı alan 2242 olgunun %52.25'i sağ bronş sisitemi, %42.25'i sol bronş sistemide yerleşim göstermiştir. %2.9 olguda trakea, %2.6 olguda ise ana karina tutulumu saptanmıştır. Akciğer kanseri tanısı konulan 2242 olgunun 237 tanesine (%9) rebronkoskopi yapılması gerekmiştir. Bronkoskopi tekran 218 olguda (%90) tanı konulamadığı için, 19 olguda (%10) tedavi yanıtını değerlendirmek için yapılmıştır. Akciğer kanserli olgularda rijit bronkoskop ile yapılan biyopsilerde %31, fleksibl bronkoskop ile yapılan bronkoskopilerde ise biyopsinin sonucunun negatif gelme oranı %26 olarak saptanmıştır. Bu çalışmamızın sonucunda akciğer hastalıklarının tanısında özellikle de akciğer kanserinin tanısında en önemli invaziv yöntem olan bronkoskopinin, basit ve güvenilir bir yöntem olan balgam sitolojisi ile tanıya ulaşılamadığında zaman kaybetmeden başvurulacak ilk invaziv tam yöntemi olduğu; bronkoskopinin akciğer kanserinin tam, evreleme, tedavi ve erken tansında kullanılabilecek en önemli tam aracı olduğunu söyleyebiliriz. Sonuçlarımız değerlendirildiğinde komplikasyon oranlarımızın literatür bilgileri ile uyumlu olduğu ve bronkoskopinin güvenli bir tam aracı olduğu, akciğer kanserli olgularımızın demografik özellikleri, bronş ağacındaki yerleşimleri, bronkoskopik görünümleri, radyolojik bulgulan literatür bulgulan ile uyumlu olduklan görülmüştür. Bronkoskopik biyopsi duyarlılığımız %72-77 oranında saptanmış olup literatür bilgileri ile uyumlu olduğu ancak bronkoskopik yöntemlerin kombine kullanılmasının ( endobronşiyal lezyonlarda forseps biyopsi ve bronş lavajı, eğer lezyon kanamalı ve nekroz miktan fazla ise iğne aspirasyon biyopsisi; aynı şekilde dıştan bası ve indirekt bulgulan olan olgularda iğne aspirasyon biyopsisi ve BAL yapılması ) tam oranının başarısını arttırdığı ve zaman kaybedilmeden tedavi seçeneklerinin. olanak sağlayabileceği görülmektedir. -SSSİ^SS
SUMMARY Lung cancer has become an epidemic disease in the 20 th century with its increased incidence and high mortality levels despite its well-known etiology and possible preventable features.Having been the fourth cause of mortality in 1970's, it takes the second place after heart and vessel diseases today. Although there are significant improvements in radiological, early diagnostic procedures and treatment alternatives, lung cancer is the leading cause of mortality for both men and women among deaths due to cancer. Since there is a dramatic increase in its incidence and usually diagnosis at an inopreabl stage,the primary aim is the early diagnosis. Both invasive and non invasive methods are helpfuLCytopathological and histopathological evaluations provide the ultimate dignosis yet clinical ( history, physical examination, laboratory), radiological and sputum investigations are also necessary. INVASIVE PROCEDURES FOR THE DIAGNOSIS OF LUNG CANCER > Bronchoscope procedures > Transthoracic needle aspiration biopsy > Lymph node biopsy > Thoracentesis > Thoracoscopy > Video-assisted thoracoscope surgery >. Mediastinoscopy > Mediastinotomy > Thoracotomy Among the diagnostic procedures, bronchoscopy is the most widely used. I t shows the localization, local invasion and operability of the tumor.1 t also helps to choose an operation type(lobectomy,pneumonectomy),make in situ detection(fluorasence bronchoscopy) or give endobronchial therapy (phototherapy, laser, cryotherapy,brachitherapy etc). In this study, patients hospitalized in or referred to Istanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty for bronchoscopy and out-patients needing bronchoscopic investigation between 1957-2000 were recruited. This study consisted of documentated bronchoscopy reports and associated data from individual patient files. Patients diagnosed with lung cancer were evaluated with the clinical features, changes during this time interval, preferred bronchoscope types, application ways, complication rates and the significance of bronchoscopy among diagnostic procedures. In this study, 4155 cases who underwent bronchoscopic examination in the Bronchoscopy Laboratory of the Pulmonology Department of Cerrahpaşa Faculty of medicine were investigated. Firstly, these cases were evaluated in general aspects, after that the ones with a diagnosis of lung cancer were discussed in detail. 78.6 % of 4155 cases were men and 21.4 % were female. The men age of patients was 54.7+ 14.03 years (range: 9 years-90 years of age). 2424 bronchoscopic examinations (60.6 % of total cases) were performed in the last 10 years, when the fiberoptic bronchoscopy became an active and routine modality of clinical evaluation 76modality in the department. Flexibl bronchoscope was used in the 69 % of all cases, while rigid bronchoscope was used in 26 % and in the remaining 5 % of all cases both bronchoscope were used together. Among the diagnostic indications for bronchoscopy, suspicion of lung cancer took the first place with a total sum of 2615 cases(63 % of all). The second indications hemoptysis with 555 cases which made up 13 % of all cases. Until 1990, suspicion of lung cancer was the reason for performing 78 % of all bronchoscopies. In the last 10 years, indications other than lung cancer-such as interstitial lung disease, pneumonia-raised in number, so that the indications for malignancy dropped down to 57 % of all bronchoscopies. 2242 (54%) of all the 4155 cases who underwent bronchoscopy were histopatologically diagnosed as having lung cancer. In 373 (9 %) of the 2615 cases, who underwent bronchoscopy with the suspicion of lung cancer, no pathologic and cytologic diagnosed of lung cancer was obtained. The files and records of 339 cases (9 % of the total) could not be found. In 158 cases a complication occured. 3.1 % of them were minor and 0.4 % were major complications. ( 3 deaths, 9 pneumothoraces, 2 massive hemoptysis, 3 anaphylactoid reactions). One of the patients who died was undergoing flexible bronchoscopy and during bronchial washing a massive hemoptysis occured. A necropsy was performed which revealed acommunication between pulmonary artery and the bronchus which made hemorrhage very likely. In the other 2 cases while the rigid bronchoscope was passing through the larynx, vagal inhibition happened and this led to cardiac arrest. 237 (11 %) of the 2242 cases in which the diagnosis of hing cancer was made histopathologically were female, 2005 (89 %) of them were male. The mean age of the female patients was 53.1 ±_12.2 years; the mean age of the male patients was 58.3+ 9.7 years. 85 % of the patiens with lung cancer were in the range of 40-70 years of age; the ones under the age of 40 made up 5 %. The order of freguency of the major lung cancer types was: 1. Sguamous cell carcinoma (56.2 %), 2. Adenocarcinoma (20.3 %), 3. Small cell carcinoma (16.4 %), 4. Large cell carcinoma (18.5 %), 5. Other types( 8.2 %). The most common cell type in female patients was adenocarcinoma (46 %); in male patients sguamous cell carcinoma (45 %) and small cell carcinoma (17 %). 89 % of the patients with hing cancer had smoking habit. 51 % of the 216 nonsmoking cases with hing cancer had adenocarcinoma. The most common symptoms in patients with lung cancer was cough (71 %) and sputum production (47 %). In 34 % of cases a hilar; in 31 % of cases a periferal mass was seen radiologicalry. Hilar mass was seen most freguently in sguamous cell carcinoma (39 %) and in small cell carcinoma (60 %). Peripheral mass was seen most freguently in adenocarcinoma (39 %) and large cell carcinoma (47 %). The diagnostic yield of different methods was studied. In 66 % of lung cancer cases the diagnosis was made with bronchoscopic biopsy; in 14 % with bronchial washing; in 8 % with transthoracic needle biopsy; in 5 % with sputum cytology. In the remaining 7 % of patients other methods were used. The diagnostic yield of bronchial mucosa biopsy in sguamous cell carcinoma was 69 %; in adenocarcinoma 42 %. In 188 cases the diagnosis was made using transtoracic needle aspiration biopsy and 84 of them (44 %) had adenocarcinoma. Bronchoscopic biopsies proved to be succesfiil in 85 % of endobronchial lesions, while in cases with indirect bronchoscopic findings the success rate fell down to 48 %. Among lung cancer patients, bronchial mucosa biopsy and transbronchial needle aspiration biopsy sensitivity were 72 % and 77 % respectively. Bronchoscopic evaluation of these patients showed endobronchial mass 77lesions in 802 (35%), mural lesions in 651 (29%), indirect bronchoscopic lesions in 550 (24%) and no endobronchial lesion in 239 (10%). Endobronchial lesions were detected in 45% of the epidermoid and 31% of the SCLC patients. Mural lesions were detected in 47 % of SCLC and 27 % of the adenocarcinoma patients. 19 % of the patients with adenocarcinoma showed no endobronchial lesion. Tumor was localized in the right bronchial system in 52,25%, the left bronchial system in 42,25%, trachea 2,9% and the main carina in 2,6% of the 2242 patients with lung cancer. Of the 237 patients who needs rebronchoscopy, 218 (90 %) had it for diagnosis and 19(10 %) for the evaluation of treatment. Biopsy negative results occurrred in 3 1 % and 26 % of the rigid and flexible bronchoscopy respectively. This study concludes that bronchoscopy must be the initial invasive step chosen when a simple sputum cytology is insufficent for the diagnosis of lung cancer.Also bronchoscopy gives important information for staging, treatment and early diagnosis.Our complication percentages, demographic characteristics of the lung cancer patients, bronchial involvement, radiological signs were consistent with the data in literature. Our bronchoscopic biopsy sensitivity was found as 72-77 %. Combined use of bronchoscopic procedures (forceps biopsy, bronchial lavage, needle aspiration biopsy, bronchoalveolar lavage) will improve the success rate for the diagnosis of lung cancer. 78