Tez No	İndirme	Tez Künye	Durumu
142221	Bu tezin, veri tabanı üzerinden yayınlanma izni bulunmamaktadır. Yayınlanma izni olmayan tezlerin basılı kopyalarına Üniversite kütüphaneniz aracılığıyla (TÜBESS üzerinden) erişebilirsiniz.	Pediatrik yaş grubunda intrakranial patolojilerde difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemenin tanısal katkıları / Diagnostic value of diffusion weighted MR imaging in pediatric cerebral neurological disease Yazar:FATMA YASEMİN ÖKSÜZLER Danışman: DOÇ. DR. HANDAN ÇAKMAKÇI Yer Bilgisi: Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı Konu:Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases Dizin:	Onaylandı Tıpta Uzmanlık Türkçe 2004 66 s.
9. ÖZETLER 9.1.Türkçe özet Giriş Difüzyon ağırlıklı (DA) MRG yakın zamanda klinik kullanıma giren fonksiyonel bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemde görüntü kontrastı suyun mikroskobik hareketine dayanır (6,7,8,9). Bizim çalışmamızın amacı bölümümüzde farklı nedenlerle serebral MRG incelemesi yapılan pediatrik yaş grubundaki olgularda DA MRG'de saptanan sinyal anormalliklerinin yorumlanması, tanıya olan katkısının ortaya konması ve bu alanlardan ölçülen 'apparent diffusion coefficent' (ADC= görünen difüzyon katsayısı) değerlerinin kontrol grupları ile karşılaştırılarak değerlendirilmesidir. Materyal ve Metod Ocak 2002- Eylül 2003 tarihleri arasında bölümümüzde rutin beyin MR incelemesi yanında difüzyon MR incelemesi de yapılan 75 çocuk hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya alınan 45 olgunun 25 'inde rutin ve difüzyon MR incelemesinde anormallik saptanmamıştır. Yaşlan 7 gün ile 16 yıl arasında değişen 10 kız 15 erkek olgudan oluşan bu 25 hasta kontrol grubunu oluşturdu. Geriye kalan 20 hastanın konvansiyonel ve/veya difüzyon MR görüntülerinde anormallik mevcuttu. Bu hastalar patolojilerine göre nörodejeneratif hastalık (n=8), anoksik ensefalopati (n=4), subakut sklerozan panensefalit (SSPE) (n=4), akut disemine ensefalomyelit (n=3) ve viral ensefalit (n=l) olarak gruplandı. Tüm hastaların beyin MR incelemeleri 1,5 Tesla MR ile standart kafa koili kullanılarak yapıldı. Aksiel single-shot EPI DA MR görüntüntüleme şu parametreler kullanılarak elde edildi: TR/TE= 5200/105 msn; field of view(FOV)= 240 mm; matrix= 128x128; kesit kalınlığı = 5mm; kesitler arası gap= 1,5 mm. Tüm beyin 22 kesitte incelendi.Her bir kesit için b=0 ve b=1000 sn/mm2 olan iki farklı b değeri kullanıldı. Difüzyon gradientleri birbirine dik olarak 3 ayrı yönde (x,y,z) uygulandı. Her kesit için 5 görüntü, toplam olarak 110 görüntü elde edildi. Tüm konvansiyonel ve difüzyon MR görüntüleri biri deneyimli biri asistan olan 2 radyolog tarafından değerlendirildi. Bu değerlendirmede parenkimal sinyal intensite değişiklikleri, lezyon lokalizasyonlan ve sayılan, DAG'de ek lezyon saptanıp saptanmadığı ve lezyonlann yaygınlığı dikkate alındı. 49Kontrol grubu ve hasta grubundaki tüm hastalarda daha önceden belirlenen 10 ayrı beyaz cevher ve 2 ayrı gri cevher noktasından ADC ölçümleri yapıldı. Kontrol ve hasta gruplarından elde edilen ADC değerleri Student t testi ile istatistiksel olarak karşılaştınlmıştır. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sonuçlar Kontrol grubunda yenidoğan döneminde en yüksek ADC değerleri, henüz myelinize olmamış frontal ve oksipital beyaz cevherde, en düşük değerler internal kapsül posterior bacağı,orta serebellar pedinkül ve pons anteriorunda ölçüldü. ADC değerleri ilk 2 yaşına kadar hızla azalırken bu yaştan sonra daha yavaş bir azalma saptandı. Hasta grubundaki ADC değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösteriyordu. (p< 0.05). Lezyon olmayan alanlardan (yani konvansiyonel ve/veya difüzyon MR görüntülerde sinyal anormalliği bulunmayan alanlar) yapılan ADC ölçümleri, SSPE'li tek bir olgu dışında, kontrol grubuna göre anlamlı farklılık göstermiyordu. Nörodejeneratif hastalıklar grubunda ölçülen ADC değerleri 0,29 x 10"5 cm2/sn ile 1,85 x 10"5 cm2/sn arasında değişiyordu. Akut anoksik zararlanmaya maruz kalan 2 hastanın ADC değerleri ise tüm gruplar içinde en düşük değerlerde bulundu (0,13-0,23 x 10"5 cm2/sn). Subakut dönemde anoksik ansefalomalazili 2 hastada ise farklı difüzyon özellikleri ve ADC değerleri biraradaydı. SSPE'li çocukların 3 'ünde periventriküler beyaz cevherde intensite artışı mevcutken 1 olguda rutin MR ve DAG'de anormallik saptanmadı. Tamamen normal olan bu olguda ölçülen ADC değerleri ise kontrol grubuna göre daha yüksekti. Beyaz cevherde intensite artışı şeklinde kendini gösteren bu alanlar artmış difüzyon ile uyumlu olarak yüksek ADC değerlerindeydi (1,10-1,57 x 10"5 cm2/sn). ADEM grubundaki bir hastada bilateral talamuslarda kısıtlı difüzyon ve 0,49-0,52 x 10"5 cm2/sn. arasında ADC değerleri ölçüldü. ADEM'li diğer 2 olguda toplam 5 adet milimetrik boyutlu beyaz cevher lezyonu izotropik görüntülere veya ADC haritaya yansımıyordu. Lezyonlann olduğu lokalizasyonlardan ölçülen ADC değerleri normaldi Akut ensefalit semptomları olan 5 yaşındaki kız hastada etkilenen alanlardan ölçülen ADC değerleri 1,25-1,50 xl0"5 cm2/sec±0.02) arasındaydı. Tartışma ve Sonuç Pediatrik beyin MR incelemelerinde myelinizasyonun değerlendirilmesi ve yaşa göre uygun olup olmadığının belirlenmesi önemlidir. Son yıllarda myelinizasyonun DAG ile daha 50hassas ve ADC değerlerinden oluşan haritalarla daha objektif olarak değerlendirilebileceğini bildiren yayınlar vardır (16,17,32,33). Sonuçlarımıza göre beyindeki suyun difüzyon hareketi matürasyonu ve gri-beyaz cevherdeki yapısal ilişkileri yansıtıyordu. Çalışmamızda, Gelal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya benzer olarak, DAG'nin ek lezyon saptayarak, lezyonlan daha kesin sınırlarla demarke ederek ve SE T2 görüntülerde homojen hiperintens olan lezyonlardaki farklı difüzyon karakteristiklerini belirleyerek rutin incelemeye ek tanısal katkı sağladığı sonucuna ulaştık. Ek olarak ADC harita üzerinde difüzyon anormalliği bulunan lokalizasyonlardan yapılan ölçümleri normal kontrol grubumu ile karşılaştırarak sayısal değerlerle istatistiksel olarak anlamlı (p< 0.05) farklılığı ortaya koyduk. Ancak difüzyon anormalliği bulunmayan alanlardaki ADC değerleri kontrol grubundakilerden, SSPE'li bir hasta dışında, anlamlı farklılık göstermemekteydi. Bu sonucun özellikle beyaz cevher hastalığı bulunan olgular için önemli olduğunu düşünüyoruz. Çünkü, genetik geçişli veya edinilmiş beyaz cevher hastalıklarında normal görünen beyaz cevherin etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesinde önemlidir. İzotropik difüzyon ağırlıklı MR görüntüler değerlendirilirken ADC harita ile beraber değerlendirme yapılması kısıtlı difüzyonu taklit eden T2 uzamasından (T2 parlama etkisi) korunmamızı sağlar. Sonuç olarak difüzyon ağırlıklı MRG pediatrik yaş grubunda santral sinir sistemi patolojilerinde konvansiyonel MR sekanslarını tamamlayıcı bilgiler vermektedir. Bu yönü ile rutin beyin MR incelemesine eklenmesi gereken bir sekans olarak değerlendirilmelidir. 51
9.2 İngilizce özet SUMMARY Introduction Diffusion-weighted imaging (DWI) provides unique information on the subject of the viability of brain tissue that is not available on conventional MR sequences (1). In this technique, image contrast is particularly based on random thermal motion of water molecules (i.e. diffusion) in biologic tissues(2,5). DWI has been primarly used to asses acute ischemic stroke(6-9). Purpose: To detect the diagnostic value of DWI in different disease involving the cerebral parenchyma and compare the diffusion properties with age matched normal children. Materials and Methods: Study group was consisting of 45 children (age range, 4 days- 16 years) who were referred to our MR unit for cerebral MR imaging with different clinical indications. Patient data was collected after institutional review board approval: Twenty-five out of 45 children constituted control group (age range 7 days- 16 years) who had no pathologic changes on MR imaging and having normal degree of myelination. The remaining 20 children with neurologic disorders had parenchymal abnormal signal intensity detected on conventional and/or DWI. Neurological disorders included in the study were neurodegenerative brain disease (n=8), anoxic encephalopathy (n=4), subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) (n=4), acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) (n=3) and viral encephalitis (n=l). Diagnoses were confirmed on the basis of clinic, laboratory and follow-up findings. All patients were examined with a 1,5 T MR unit equipped with in a standard head coil. After routine MR imaging, transverse single-shot EPI DW MR imaging (TR/TE= 5200/105 msec; field of view= 240 mm; matrix= 128x128; section thickness= 5mm; intersection gap= 1,5 mm) was performed. The whole brain was imaged with 22 slices. Each slice was acquired with two 'b' value (diffusion weighting factor), b=0 and b=1000 sec/mm2, which was applied separately in three orthogonal directions (x,y,z). We acquired five images per section, as total 110 images within an acquisition time of 23 seconds. Conventional MR images and DW images sets, ADC maps were evaluated by two radiologists, taking into 52account of abnormal signal intensity areas, number of lesions, lesion demarcation, different diffusion properties in an examination. ADC values were calculated from brain lesions and 12 predefined normal appearing regions in study group. ADC values were compared between study and control groups with a Student t test. P values less than 0,05 were considered to indicate a statistically significant difference. Results: In control group, ADC values of normal subjects were similar to values described in the literature. Children with neurodegenerative brain diseases (n=8) had various parenchymal abnormalities detected on conventional MR sequences and DWI. Measured ADC values were ranging between 0,29-1,85 x 10"5 cm2/sec. In patients with acute anoxic encephalopathy (n=2), injured areas were seen hyperintense on isotropic DW images and measured ADC values were ranging between 0,13-0,23 x 10"5 cm2/sec. This group has the lowest ADC values. Two patients with anoxic encephalopathy were imaged in subacute stage that DWI revealed different diffusion properties. Children with SSPE, DWI showed periventricular hyperintensities in 3 out of 4 patients. These hyperintense areas showed increased diffusion and ADC values. Although one patient's conventional MRI and DWI were normal, calculated ADC values (range: 0,96-1,57 xlO"5 cm2/sec) from predefined normal appearing white matter regions were found high compared with the age matched control subjects. Children with ADEM who had bilateral thalamic, hypo-parahypocamppal lesions that were hyperintense on DWI and hypointense on ADC map corresponding restricted diffusion areas in 1 out of 3 patients. The rest of the two patients with ADEM had total of five lesions that had fairly milimetric dimensions, in different anatomic localization. However, none of them were detected on DWI. ADC values were normal (range 0,49-0,73 x 10"5 cm2/sec). A 5 years old girl with acute symptoms of encephalitis demonstrated abnormal areas were hypointense on isotropic DW images. High ADC values were measured indicating increased diffusion. Measured ADC values were between 1,01-1,50 xl0"5cm2/sec 53Discussion Diffusion weighted MRI has been used extensively to study molecular motion of water in the brain particularly because of its sensitivity to acute ischemia (6-9). DWI has also proven effect to evaluate myelination of pediatric brain (16,17). According to that brain water diffusion reflects the maturation and structural integrity of white and gray matter. In our study, calculated high ADC values of predefined 10 different white matter regions in newborns and decreased values during first 2 years were similar with current literature (12,25,28). Several authors have used diffusion MR in pediatric population (32,62). Our study also showed that DWI provided additional information to conventional MR sequences. Furthermore, we calculated ADC values in lesions and compared with normal subjects. Calculated ADC values of abnormal diffusion areas were significantly different from normal subjects (p<0.05). But ADC values of normal appearing white matter regions in DWI did not revealed any difference from age matched control group except for a SSPE patient. This result is especially important for children with white matter diseases. However, further studies are required for evaluation with DWI and ADC values in normal appearing white matter of its various diseases. In conclusion, supplemented DWI to routine cranial MR examination in pediatric brain disorders improves lesion detection and conspicuity, which enhances diagnostic accuracy. Improvement of the DWI is independent evaluation with ADC measurements in pathologic lesions involving pediatric brain, which are the lowest values in acute anoxic encephalopathy in our study. DWI provides understanding the white matter structural changes in leukodistrophies and disease evolution. Although this study is limited due to population size and disease heterogeneity DW MRI and ADC values provides useful and complementary information regarding the degree of involvement in different pediatric neurological disorders. 54